就医机构选不对，理赔容易遇阻碍
案例简介:
被保险人F女士因身体不适前往医院就诊治疗，产生门诊医疗费用后，向保险公司提交理赔材料申请医疗费用报销。理赔部门经材料核查发现，本次就诊医疗机构不属于保险合同约定定点医院，并且本次费用为普通门诊，既不属于特殊门诊，也未办理住院手续，同时不在住院前后门急诊保障范围内。 依据保险条款相关约定：本次非定点医院就诊，非特殊门诊、住院、住院前后门诊急诊医疗费用，不属于保险责任，拟拒付处理，故本案做拒付处理。客户对此结果难以理解，产生理赔疑问。
案例解析：
很多消费者存在一个认知误区：只要看病产生医疗费，保险公司就应当报销。但医疗险、学平险类产品，对于就医医院、就医类型都有明确约定。 第一，就医机构有限定。绝大多数人身医疗类保险，要求被保险人优先在合同列明的定点医疗机构就医，目的是保障诊疗规范性，合理管控医疗成本，防范虚假医疗等风险。非定点医院产生的普通诊疗费用，不在赔付范围之内。 第二，就医类型有区分。普通门诊、住院、特殊门诊、住院前后门急诊，是几项独立的保障责任。不少保单疾病普通门诊本身不在报销范围，仅保障住院、意外门诊、住院配套的急诊费用。本案费用既不符合定点医院要求，也不属于合同可赔付的就医类型，因此做出拒赔结论。
消保风险提示 ：
1、投保后仔细通读保险条款，重点看清定点医院名录、保障范围、门诊住院责任划分，提前了解哪些费用可以报销、哪些情况不在保障之内。 2、日常非急症看病，优先选择保单约定范围内的定点医疗机构就诊，就诊前拿不准，可以提前拨打保险公司客服电话核实医院资质。 3、分清保障责任边界，不要默认所有门诊费用都可以报销，部分保险仅负责住院医疗、意外门诊，疾病普通门诊不在赔付责任。
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